Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part des frais de santé que la Sécurité sociale laisse à la charge de l’assuré après son remboursement. Il s’exprime en pourcentage du tarif de base conventionné et s’applique à la quasi-totalité des soins : consultations médicales, médicaments, actes paramédicaux, hospitalisation.
Fonctionnement du ticket modérateur
La Sécurité sociale rembourse chaque acte médical sur la base d’un tarif conventionné. Le ticket modérateur correspond à la fraction de ce tarif qu’elle ne prend pas en charge. Pour une consultation chez un médecin traitant, la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de base ; le ticket modérateur représente alors les 30 % restants. Pour certains actes d’auxiliaires médicaux ou de médicaments à service médical rendu modéré, ce taux peut atteindre 40 % ou davantage.
Le ticket modérateur ne doit pas être confondu avec la franchise médicale, qui est une somme fixe déduite du remboursement par boîte de médicaments ou par acte paramédical, ni avec le forfait hospitalier, qui est une participation journalière fixe lors d’une hospitalisation. Ces trois mécanismes s’appliquent de façon distincte et peuvent se cumuler sur une même dépense de santé.
Prise en charge par la mutuelle ou la complémentaire santé
Une mutuelle d’entreprise ou complémentaire santé peut rembourser tout ou partie du ticket modérateur, selon le niveau de garantie souscrit. Les contrats dits « responsables » (conformes aux exigences du Code de la sécurité sociale) prennent en charge le ticket modérateur sur la majorité des soins, sauf exceptions prévues par la réglementation. Les contrats solidaires ajoutent une condition de non-sélection médicale. Un contrat non responsable peut, lui, rembourser des postes exclus des contrats responsables, mais perd certains avantages fiscaux et sociaux pour l’employeur.
Pour un professionnel qui emploie des salariés, la mise en place d’une complémentaire santé collective est obligatoire depuis le 1er janvier 2016 (article L911-7 du Code de la sécurité sociale), avec une participation patronale d’au moins 50 % de la cotisation. Cette obligation s’applique quel que soit le secteur d’activité.
Exonération du ticket modérateur
Certains assurés sont exonérés du ticket modérateur, ce qui signifie que la Sécurité sociale rembourse 100 % du tarif de base sans laisser de reste à charge à ce titre. Les principaux cas sont les suivants.
L’exonération pour raison médicale concerne les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) reconnue, pour les soins en lien direct avec cette maladie. Elle s’applique aussi aux actes dont le tarif dépasse un seuil fixé par la réglementation (actes lourds), aux soins liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, et aux femmes enceintes à partir d’un certain stade de la grossesse.
L’exonération pour motif administratif concerne notamment les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS), certains agents publics selon leur régime, et les personnes dont les soins sont effectués dans le cadre d’un protocole spécifique.
En dehors de ces cas d’exonération, le ticket modérateur reste dû sur chaque acte remboursable. Un médecin de secteur 2 ou 3 peut pratiquer des dépassements d’honoraires au-delà du tarif conventionné : ces dépassements ne font pas partie du ticket modérateur et obéissent à des règles de remboursement distinctes.
Majoration du ticket modérateur hors parcours de soins
Le parcours de soins coordonnés impose de consulter son médecin traitant avant d’accéder à un spécialiste. Un patient qui consulte directement un spécialiste sans prescription du médecin traitant (hors exceptions admises) voit sa prise en charge par la Sécurité sociale réduite, ce qui augmente mécaniquement le montant du ticket modérateur à sa charge. Certaines complémentaires santé ne remboursent pas cette majoration, conformément aux règles des contrats responsables.